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Implantar los principios de Cultura Justa requiere abordar un cambio en la cultura del reporte o notificación. La Cultura Justa se debe basar en un sistema de notificación o reporte confiable y robusto.  Si un sistema de gestión de riesgos es el motor para la mejora, la información es la gasolina que lo mueve.

Crear un clima de confianza entre los trabajadores para que se sientan seguros a la hora de notificar los errores no es fácil. Posiblemente sea lo más complicado, dentro de un programa de Cultura Justa.

Notificar la rotura de un resguardo, el mal estado de un soporte o de una escalera… es más fácil de reportar, que notificar que una persona se ha equivocado o no ha seguido el procedimiento adecuado, etc..

En nuestra cultura occidental, el miedo a la culpa y las consecuencias negativas que puede traer consigo un error favorece que se frene el reporte y se oculten esas equivocaciones o errores. Sin embargo, la ausencia de notificación impide el análisis de las causas y su posterior corrección, y en consecuencia, el aprendizaje. Ello deriva en que estos errores se repitan a lo largo del tiempo hasta que afloren por si solos al materializarse en consecuencias no deseadas para la organización y la salud de los empleados.

En seguridad industrial se habla de la disciplina operativa: es el cumplimiento estricto de las normas como solución efectiva para la erradicación de accidentes. Pero hay que reconocer que la disciplina no corrige el error y que, precisamente el lapsus, la toma de una decisión equivocada es inherente a cualquier persona. Por ello, la disciplina operativa, aunque necesaria, no resuelve definitivamente los problemas de seguridad.

Por otro lado, tampoco se pretende eliminar la culpa ni la sanción. Solamente una pequeña parte de actos inseguros o errores son los que merecen ser sancionados.
Y en consecuencia no generar una sensación de amnistía general para todos los errores o actos inseguros, ya que no sería creíble. Pero se requiere tipificar qué tipos de errores deben ser punibles, y para ello se requiere la participación de todas las partes interesadas.

Se trata de no culpabilizar al trabajador cuando se equivoca, sino al sistema. Es éste último el que crea el caldo de cultivo necesario para que se produzca el error, y es sobre él sobre el que hay que actuar, estudiándolo y analizándolo.


¿Cómo crear ese clima de confianza?

El objetivo es que el trabajador se convenza de la necesidad de notificar. Para ello debe establecerse un proceso que dignifique la notificación y el reporte de incidentes y errores, premiando a quien lo haga… y reprobando la ausencia de notificación.


Entre las acciones a tomar, la organización ha de valorar las siguientes:

– Comunicar e inculcar la seguridad y salud como valor y no como prioridad.  Lo que hoy puede ser prioritario, mañana puede no serlo en beneficio de la producción, la calidad, etc. La seguridad y la salud son valores asociados a cualquier prioridad con la que conviva, sin competir con ella.

– Se hace obligatorio difundir los beneficios de la notificación. Para ello se puede llevar a cabo una campaña específica de comunicación que ponga en valor la cultura del reporte y el aprendizaje, definiendo objetivos, destinatarios, medios y canales de comunicación a utilizar.


– Crear un grupo de trabajo con representantes de todas las partes implicadas. A través de grupos de discusión deben identificar los errores que pueden surgir y cuáles deben ser punibles. Fijar reglas objetivas que definan lo que es una negligencia grave o acto deliberado -punible- de un error causado por un lapsus, exceso de celo, fatiga… Éste punto presenta gran complejidad. Es difícil definir lo que resulta punible y lo que NO y requiere de la participación y el esfuerzo de todos. Una buena herramienta es redactar un inventario de tipos de errores que sirva de guía para valorar caso por caso los implicarían sanción y los que no.

– Establecer una política de incentivos que promueva la notificación y desincentive la ausencia de reporte.

– Fijar un sistema por el que cada error sea estudiado, caso por caso, en base a las reglas establecidas sobre errores y sanciones. Deberá hacerlo un equipo específico e independiente, que represente a las partes afectadas, en base a las reglas establecidas sobre lo punible o no punible.

– Crear un equipo ajeno a la operación y a la valoración disciplinaria, que lidere y haga seguimiento del programa de notificación. Este equipo evaluará las notificaciones desde un punto de vista cualitativo y cuantitativo, basándose en indicadores de actividad y desempeño.  No sirve notificar errores de bajo impacto y ocultar los de mayor potencial dañino.


-Disponer de un sistema de notificación fácil y sencillo, que favorezca el reporte en casos de poca motivación e, incluso, posibilite la notificación anónima voluntaria. Las nuevas tecnologías son aliadas en los procesos de notificación al ofrecer posibilidades de reporte fuera de los canales habituales de comunicación de las organizaciones, favoreciendo la independencia de sistema y la confidencialidad. Nuestra aplicación móvil Asseguratte funciona como canal de reporte específico al disponer de un módulo de notificaciones basado en los principios de la cultura justa.


Otra de las barreras más habituales es la creencia de que la notificación genera sobretrabajo en el área o departamento al que se reporta. Si bien su participación es necesaria por su conocimiento, es conveniente que el liderazgo y responsabilidad de la investigación recaiga en personas ajenas. Pueden ser equipos entrenados específicamente o de otro departamento, de modo que no se asocie notificación a incremento de carga de trabajo. Ello redunda en un aumento del número de reportes y mejora el análisis de las causas y la investigación al participar personas ajenas libres de prejuicios.


Se hace necesario establecer un sistema de clasificación de las notificaciones en base a la potencialidad de daño. Esto permite clasificar los esfuerzos necesarios para cada caso. Un error con potencialidad de daño bajo, requiere de menos esfuerzo que uno de potencialidad alta e incrementa la adherencia al sistema de notificación. Analizar un error cuyo daño es potencialmente bajo como otro de daño potencialmente alto puede ser visto como molestia o sobrecarga y provocar rechazo.


En una cultura justa las organizaciones deben responder por los sistemas que han diseñado y los errores son un punto de mejora de esos sistemas. Errores achacables más en sí al sistema que a la persona, siempre y cuando no hablemos de una conducta temeraria o una violación deliberada y a propósito. Como decíamos al inicio, los principios de una cultura justa se cimentan sobre un sistema de reporte y notificación, donde se minimice la culpabilización y se maximice el reporte como herramienta de aprendizaje y mejora.


El objetivo principal de la cultura justa es “equilibrar la responsabilidad con el aprendizaje» (Sidney Decker)

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