La cultura del Error Honesto

La cultura del Error Honesto

Se está hablando en los últimos años de Cultura Justa, término que en la Medicina (seguridad del paciente) y en Seguridad Aérea es más conocido que en el ámbito de la Seguridad y Salud, pero también empieza a incorporarse.

El Reglamento (UE) nº 376/2014 del Parlamento europeo y del Consejo de 3 de abril de 2014 relativo a la notificación de sucesos en la aviación civil, define la Cultura Justa como: Aquella en la que no se castigue a los operadores y demás personal de primera línea por sus acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes con su experiencia y capacitación, pero en la cual no se toleren la negligencia grave, las infracciones intencionadas ni los actos destructivos.

Llevado al área de la Seguridad y Salud, se trata de reconocer y admitir que todos cometemos errores,  siempre y cuando no se trate de una negligencia grave, que atente contra una de las Reglas de la Vida, o bien no sean infracciones intencionadas ni  actos destructivos. 

El error como consecuencia de un déficit de percepción, de un lapsus, de la fatiga, de falta de formación, instrucción o compresión, por exceso de celo, etc…  nos pone en alerta de que algo puede ser mejorado, y convenientemente analizado debe suponer fuente de información y aprendizaje para la organización.

Incluye la violación de una norma o instrucción. En ocasiones las normas o instrucciones no se adaptan a circunstancias particulares, llegado hasta el punto que estas violaciones se conviertan en práctica habitual para poder seguir trabajando.

En términos de cultura justa lo sancionable y reprobable es precisamente no reportar incidentes

En cualquier Sistema de Gestión la información es la gasolina que mueve el motor del sistema, si la penalizamos estamos limitando las posibilidades de mejorar, y en consecuencia eliminar el daño.

Si los niveles organizativos inferiores de una empresa perciben que los errores pueden ser valorados negativamente por los niveles superiores, o incluso sancionados, tratarán  de ocultarlos , y solo serán  visibles cuando se materialice el accidente. Lo frecuente en estos casos es que se notifiquen, por compromiso,  cuasiaccidentes no relacionados con el error humano  y que normalmente tienen una potencialidad de daño bajo.

Adherirse a un programa de cultura justa, supone implantar una serie de principios (que veremos en sucesivos  post) que den visibilidad y promuevan la comunicación de los errores basado en la premisa  que solamente a través de la información y comunicación de los mismos es posible  seguir mejorando y controlando los Riesgos.

Asseguratte incorpora un módulo específico de Comunicación de Riesgos y Cuasiaccidentes basado en los principios de cultura justa, haciendo fácil la notificación y retroalimentando positivamente a quien lo hace, llegando incluso a garantizar la confidencialidad si así se decide.

A mi me gusta más hablar de Cultura del Error Honesto, se me hace más comprensible, ¿quién honestamente no ha cometido errores?

¿Quién debe realizar las inspecciones de seguridad?

¿Quién debe realizar las inspecciones de seguridad?

Cuando preguntamos a los miembros de una organización, generalmente todas las miradas y pensamientos se centran en el/los técnico/s de prevención sean estos propios o ajenos.

Es evidente que entre sus funciones de asesoramientos estarían la realización de inspecciones de seguridad, pero ello no impide la participación de otros profesionales y miembros de la organización ajenos a la prevención.

Una inspección de seguridad es una actividad de observación directa que tiene como objetivo detectar incidencias o condiciones subestandar, muy frecuentemente a través de checklist establecidos por instalación o proceso. y que requiere de un conocimiento del funcionamiento de los equipos, instalaciones y procesos, que con frecuencia pueden superar los conocimientos del propio técnico de prevención.

A continuación mostramos la relación entre el número de incidentes manifestados en un periodo determinado e un número de organizaciones y el número de inspectores que participan de esas organizaciones (gráfica izda.).  Y la relación entre los incidentes y el % de inspectores profesionales de la prevención sobre el número de Inspectores totales.

Fuente: Informe «Predictive Analytics in Workplace Safety:   Four ‘Safety Truths’ that Reduce Workplace Injuries», realizado por Predictive Solutions Corporation and Carnegie Mellon University (CMU).

Las conclusiones son evidentes:

  • A mayor número de inspectores menor número de incidentes.
  • Cuanto menor es el peso del % de los inspectores profesionales de la prevención que participan en el programa de inspectores, más pequeño es el número de incidentes.

A la vista de este análisis, la respuesta a la pregunta inicialmente planteada es sencilla: Todos aquellos que puedan hacer inspecciones y cuantos más mejor, especialmente si no son técnicos de prevención.

La participación de otros miembros de la organización, teniendo en cuenta su conocimiento, es recomendable que se amplíe al propio diseño de las herramientas de inspección como los checklist.
Asseguratte es una herramienta eficaz que ayuda a incrementar el número de inspecciones. Reduce el tiempo dedicado a informes y facilita la incorporación de profesionales ajenos a la seguridad y la salud al programa de Inspecciones.

Hacer Inspecciones de Seguridad, ¿para qué?

Hacer Inspecciones de Seguridad, ¿para qué?

¿Para Qué Hacer Inspecciones de Seguridad?

La Ley de Prevención de Riesgos Laborales pone el foco en la evaluación de riesgos como columna vertebral del sistema de gestión. Trazamos nuestra estrategia preventiva en función de los riesgos que identificamos. Eso nos permite detectar el problema para eliminarlo, reducirlo o controlarlo.

En mi opinión, después de 20 años realizando y revisando la Evaluación de Riesgos, las organizaciones deberían tener los riesgos bien identificados y evaluados , a excepción de los nuevos riesgos que surgen como consecuencia de los cambios de procesos, las incorporaciones de nuevos equipos , etc…

Bajo esta premisa, debemos esforzarnos en comprobar que las medidas de preventivas no cambian , se mantienen, y son eficaces. En definitiva, vigilar que los riesgos se mantienen controlados. Y precisamente es aquí donde las Inspecciones de Seguridad se convierten en una herramienta eficaz e imprescindible.

Periódicamente, de modo planificado o no planificado, identificamos qué situaciones seguimos teniendo bajo control y en qué otras ha habido incidencias que pudieran dejar sin control los riesgos afectados, y que requieren corrección. Así mismo bien enfocadas, las inspecciones nos pueden ayudar a la identificación de nuevos riesgos.

Según un estudio elaborado por Predictive Solutions Corporation y Carnegie Mellon University (CMU), el número de daños o lesiones reportados disminuye conforme aumentan las inspecciones. A continuación se muestra el patrón de cuatro centros de trabajo diferentes donde se comparan las tendencias de disminución de lesiones y daños y el número de inspecciones realizadas:

para qué hacer inspecciones de seguridad 2

Fuente: informe «Predictive Analytics in Workplace Safety: Four ‘Safety Truths’ that Reduce Workplace Injuries», realizado por Predictive Solutions Corporation and Carnegie Mellon University (CMU).

Concluimos , por tanto, que vigilar el estado de las medidas preventivas implantadas, su eficacia y grado de mantenimiento , es una tarea obligada para acercarnos a la erradicación del accidente de trabajo . La Inspecciones de Seguridad son por lo tanto un instrumento necesario

Asseguratte pretende hacerte fácil la realización de las inspecciones de seguridad , disminuyendo los tiempos de dedicación, eliminando el papel y automatizando la comunicación de incidencias y medidas correctoras.

Llevar el compromiso a la práctica: “las personas se ocupan de aquello que a su jefe le preocupa”.

Llevar el compromiso a la práctica: “las personas se ocupan de aquello que a su jefe le preocupa”.

Una de las palancas más efectivas para motivar un cambio de comportamiento en los miembros de una organización es, sin duda alguna, el compromiso de la dirección. Y especialmente, cómo se pone en práctica ese compromiso.

Hoy en día toda organización tiene entre sus valores y prioridades el compromiso en materia de seguridad de empleados y colaboradores. Bien diferente es cómo es percibido ese compromiso entre los miembros de dicho colectivo o, incluso, entre los clientes.

En cierta ocasión, pedí a un alto directivo de una empresa-cliente que me explicase el compromiso de su organización en este sentido. Una vez terminada su explicación le planteé: ¿crees que cualquier persona que entre por la puerta percibe que la seguridad y la salud laboral son importantes en este centro de trabajo? Inmediatamente sonrió y dijo: “ayúdame a cambiar esa percepción”.

Es necesario estar comprometidos, pero más aún cómo lo llevamos a la práctica para que sea percibido por los demás.

Cuando hablamos de “compromiso de la dirección”, no nos referimos únicamente a los altos mandos. Vamos mucho mas allá. Hablamos de cualquier persona que tiene alguna función directiva u organizativa dentro del centro. Es decir, englobamos desde el director general hasta el encargado de una sección o área de trabajo.

Un responsable de seguridad y salud de una importante multinacional del cemento -además de buen amigo- mantiene que “las personas se ocupan de aquello que a su jefe le preocupa”, afirmación que suscribo.

Si perteneces a la línea de mando de tu organización, haz saber a tu equipo y demuestra que te preocupa su salud y seguridad. Anima a que hagan lo mismo con quienes tienen a su cargo y lo trasladen a otros equipos. Existen muchos instrumentos y herramientas de gestión que evidencian esta inquietud:

    • Promueve inspecciones periódicas, especialmente por quienes no son especialistas en seguridad y salud.
    • Impulsa la notificación de riesgos e incidentes y muestra preocupación ante la ausencia de notificaciones de “cuasiaccidentes”.
    • Pregunta frecuentemente por aspectos relativos a la seguridad y analiza los incidentes. Promociona el entrenamiento práctico de aquellas tareas que impliquen más riesgo.
  • Reconoce y felicita los comportamientos seguros. Dialoga sobre aspectos relativos a la seguridad en tus visitas a los puestos de trabajo.


ASSEGURATTE aporta visibilidad al compromiso y permite llevarlo a la práctica de forma fácil, sin papeles y automatizando las comunicaciones. 

La toma de decisiones del mando intermedio. El dilema del día a día.

La toma de decisiones del mando intermedio. El dilema del día a día.

¿Sabías que el aumento de valor que se aporta desde cualquier departamento a una compañía, va a pasar, más que nunca, a pivotar alrededor del conocimiento? Hasta hace bien poco los recursos materiales, la fuerza de trabajo y la energía, con el acelerador de la tecnología, suponían la clave del aumento de la productividad. Actualmente nos encontramos en un momento de ruptura, donde las productividades pueden crecer exponencialmente, siempre que el conocimiento esté en el centro y se apoye de la tecnología para la generación de valor. La nueva revolución desde la inteligencia artificial, el internet de las cosas, el big data y la digitalización, erige el conocimiento en la principal fuente de ventaja competitiva.

Y no nos estamos refiriendo a un conocimiento abstracto, este conocimiento diferencial es el que está enfocado a la mejora de las tomas de decisiones concretas.

En general existe la idea equivocada que sólo son influyentes en el éxito de una compañía las decisiones que toma la alta dirección y sin embargo los mandos intermedios tomamos de media más de 5 decisiones no obvias al día, lo que supone más de 1200 al año, por lo que el peso de la generación de valor acumulado en esta toma de decisiones, es clave en el desarrollo de las empresas.

El foco importante, donde realizar mayor esfuerzo, es en el apoyo del mando intermedio para que con la ayuda de la tecnología podamos tomar las decisiones de la manera más efectiva posible. En el día a día el mando intermedio se encuentra en el dilema de tomar decisiones donde falta información o la información existente es abrumadora, con presiones de tiempo importantes y con factores emocionales de los que ni siquiera somos conscientes y que influyen en la opción elegida.

La buena noticia es que siempre existen maneras para tomar decisiones sistemáticamente mejores, al emplear prácticas y tecnologías basadas en la psicología, economía del comportamiento y ciencia matemática. Sin embargo, aunque incorporar mejores prácticas tiene un gran potencial para aumentar la calidad en la toma de decisiones, muchas organizaciones no lo hacen. Sólo el 5% de las empresas tienen implantadas las mejores prácticas como hábito para la toma de decisiones.

Entonces, ¿qué se puede hacer?

Quizás conviene explicar, de forma didáctica, porque nuestras decisiones no son todo lo buenas que pensamos. Es difícil generalizar, ya que según los expertos el grado de acierto varía según muchos factores: metodología, conocimientos, experiencia y valor de la experiencia según el campo. Lo que sí está demostrado es que un porcentaje alto de resultados es peor del que podríamos obtener. Conocer cómo funciona la mente a la hora de decidir y una serie de errores habituales, nos ayudará inicialmente a estar alerta en estos casos.

Funcionamiento de la mente.

Existen dos sistemas, uno intuitivo y rápido, con el que tomamos la mayoría de las decisiones y nos ayuda a sobrevivir y otro lento y racional, que sirve para decisiones más complejas, pero que tiene el problema que si no se le avisa no entra en funcionamiento y tiende a dejarse engañar por el sistema intuitivo.

Además los humanos no somos máquinas y no siempre decidimos según criterios de máximo beneficio. Tendemos por supervivencia a olvidar las malas decisiones lo que dificulta el proceso de aprendizaje.

Errores más habituales.

1. Utilidad de adquisición y utilidad de transacción. A veces decidimos por el hecho de pensar que hemos conseguido buenas condiciones en la transacción y obviamos que lo realmente importante es la utilidad de adquisición de los bienes.

2. Costes hundidos. Cuando hemos realizado una inversión y pensamos que la tenemos que rentabilizar a toda costa, puede condicionar decisiones futuras que desde el punto de vista racional y de máximo beneficio nos haría obviar la inversión realizada. Los costes ya asumidos no deberían condicionar más de lo debido las decisiones futuras.

3 Equipos y personas. Una de las decisiones más importantes es elegir las personas de nuestros equipos. No debemos extrapolar cualidades o aptitudes de un campo a otro que no tengan conexión y valorar en su justa medida la base de selección sobre la que actuamos. Es recomendable que intervenga más de una persona para tener otras perspectivas que puedan reducir la subjetividad en el proceso, tendemos a pensar que nuestra selección es siempre la mejor.    

4. Escalabilidad. Hay que tener en cuenta que cada zona es diferente y además por la ley de los pequeños números lo mejor y lo peor sucede en entornos pequeños. A la hora de expandir una prueba piloto o de escalar una linea de negocio es un factor muy importante a valorar.

5. Sesgo retrospectivo. No siempre lo que ha funcionado antes tiene porque funcionar en el futuro. La experiencia es válida, según en que entornos más que en otros, pero todos los factores que acompañan en el momento de las decisiones deben ser tomados en cuenta.

En definitiva nos equivocamos más de lo que pensamos y sólo podemos mejorar siendo conscientes de las trampas que nos tiende habitualmente nuestro cerebro, teniendo en cuenta que en nuestras decisiones intervienen activa o pasivamente más personas, con el componente añadido de que el mayor factor de motivación para nuestro equipo, está relacionado en como tomamos las decisiones.

Más que nunca el valor se aporta desde el conocimiento enfocado a la toma de decisiones concretas y apoyados  por la tecnología podemos intentar mejorarlas.

En nuestro intento de ayudar a los mandos intermedios y organizaciones, desde Asseguratte ponemos a vuestra disposición una metodología, Decision Up, en la que se recogen todas estas variables. Os dejamos un enlace al video y a la descarga completamente gratuita de la aplicación.

https://www.youtube.com/watch?v=axGGk9Zmd0o

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.gf.decisionUp

El checklist, una herramienta para integrar la prevención

El checklist, una herramienta para integrar la prevención

Hace ya más de 20 años, tuve la oportunidad de asistir a una ponencia de Antoni Albesa (Inspector de Trabajo de Barcelona). En aquel foro surgió una discusión sobre la conveniencia de que los técnicos de seguridad / prevención usaran checklist. El debate se polarizó entre quienes defendían que son elementos útiles para “quienes no saben” y quienes argumentaban, sin embargo, que podían ser herramientas de ayuda para los más expertos.

En mi opinión, el checklist se convierte en un instrumento eficaz para aquellos que deben poner en práctica las medidas de seguridad e integrarlas con sus quehaceres diarios de un modo sistemático. A menudo se produce un olvido, un despiste, un error humano que puede derivar en consecuencias graves para el servicio, la calidad del producto e, incluso, la vida del trabajador. El checklist automatiza ciertas tareas de revisión e inspección sin depender de la experiencia, destreza o memoria del operario.

En 1935 Boeing y Douglas competían por construir el mayor bombardero de la aviación americana. La propuesta de Boeing era extraordinaria. El ‘Modelo 299’ tenía cuatro motores y una envergadura de 31 metros, lo que le otorgaba gran capacidad de carga, mucho más de lo proyectado por su competencia, a la que ganaba también en velocidad y autonomía de vuelo.

En uno de los ensayos, el avión prototipo chocó contra el suelo al poco de despegar. El resultado, 2 de sus 5 tripulantes muertos. El análisis del accidente concluyó que la causa principal fue un error humano. El piloto, a pesar de ser experimentado, había olvidado liberar el sistema de bloqueo de uno de los timones que controlaban el cabeceo del avión. 

Las investigaciones determinaron que era un avión complejo para un piloto, especialmente para su memoria. Boeing, que había invertido gran cantidad de recursos en aquel aparato, asumió el problema y apostó por elaborar una lista ordenada de pasos para facilitar las tareas y la toma de decisiones de los pilotos.

El uso de los checklist fue un éxito y finalmente su ‘Modelo 299’ se convirtió en el bombardero B-17, la ‘fortaleza volante’, determinante para la victoria de los aliados en la II Guerra Mundial.

A día de hoy, la industria aeronáutica civil y militar utiliza listas de chequeo. Cada modelo de avión tiene su propio checklist, que tiene que ser verificado por el piloto en cada vuelo.

También a nivel sanitario son herramientas de uso cotidiano. La OMS probó el uso de checklist para reducir el número de errores médicos en intervenciones quirúrgicas. Lo hizo en 8 hospitales de todo el mundo. Se trataba de una lista de chequeo de 28 pasos que se verificaba en 5 minutos. Su uso consiguió reducir la tasa de muerte un 47 %, las complicaciones mermaron un 36 % y evitó una nueva entrada en quirófano en un 25 % de los casos.

Después de estos resultados, nadie debería poner en duda su uso. Sin embargo, la OMS se encontró con barreras a la hora de aplicar sus checklist. Un sector de los profesionales lo consideró una carga laboral y administrativa más y una injerencia en su trabajo diario. Lo mismo que quienes defienden que las listas de chequeo son “para los que no saben”.

Si la industria aeronáutica, la sanidad y otros sectores las siguen utilizando es porque tienen beneficios, pero existen diferentes trabas en su implantación:

    • Consideramos que la experiencia previa en situaciones similares es suficiente
    • Y tenemos tendencia a no reconocer nuestras limitaciones a la hora de abordar situaciones complejas.
    • Cuando nos sentimos presionados por falta de tiempo, tendemos a confiar en exceso en nuestra intuición
  • Pensamos que una lista de chequeo es una tarea administrativa de control, que limita nuestra iniciativa y creatividad.

Conocer las dificultades que nos encontraremos a la hora de instaurar una lista de chequeo, nos ayudará a implantarla con éxito.

Asseguratte pretende vencer estas barreras, de modo que realizar un checklist sea mucho más sencillo, eliminando las trabas administrativas, facilitando su análisis y la comunicación de las incidencias detectadas.

Los checklist son un instrumento útil y necesario para evitar errores humanos en los quehaceres laborales diarios

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