En cualquier organización, el cumplimiento de las normas de seguridad es un factor, entre otros, necesario para poder garantizar un entorno seguro.

En este post nos vamos a centrar en un tipo de error específico relacionado con el cumplimiento de las normas, es decir, el error por no seguir un determinado procedimiento o protocolo correctamente o elegir una norma o un estándar equivocado,  y el enfoque de cuándo aplicaremos la sanción o no la aplicaremos.

Dejaremos al margen las omisiones , lapsus o equivocaciones basadas en las habilidades o conocimiento del trabajador, y nos centraremos en el incumplimiento de normas e instrucciones de seguridad.

Como es sabido, los empresarios y sus representantes tienen la responsabilidad de proporcionar las medidas de seguridad necesarios,  garantizar la formación adecuada y vigilar el cumplimiento de las normativas. Sin embargo, cuando se producen incumplimientos de las normas de seguridad, surge una pregunta clave: ¿Cómo se debe gestionar? ¿Se debe sancionar siempre al trabajador o es posible abordar estos errores bajo otro enfoque?.

Y en ese enfoque podría encuadrarse en lo que se denomina cultura justa, inicialmente desarrollado por James Reason en su libro de Managing the Risks of Organizational Accidents en 1997 y que posteriormente se aplicó al sector de la salud (David Marx) y ampiamene aplicado en la seguridad aérea.

¿Qué es la Cultura Justa?

La cultura justa es un concepto que promueve un equilibrio entre la responsabilidad individual , responsabilidad y aprendizaje organizacional.

Una de las ideas en las que se basa es que los errores, especialmente los no intencionales, pueden ser oportunidades para mejorar los procesos y las medidas preventivas, en lugar de culpar y sancionar automáticamente al trabajador. Sin embargo, también reconoce que existen conductas que requieren sanción, especialmente cuando esos errores son por mala fe o violaciones deliberadas.

No nos podemos olvidar tampoco que algunos de esos errores, e incluso violaciones, de los trabajadores también pueden ser inducidos por la propia organización y su sistema, siendo este aspecto frecuentemente olvidado en la propia gestión del error y búsqueda de responsabilidades.

Recordamos por otra parte que en el marco de la cultura justa , se pone especial énfasis en diferenciar “culpa” y “responsabilidad “. Son dos cosas diferentes, la culpa busca señalar a la persona como origen del problema, y la responsabilidad se enfoca en como vamos a controlar las acciones y las decisiones, cuando las cosas van bien y también cuando las cosas van mal.

La culpa busca castigo, mientras que la responsabilidad se centra en entender lo que salió mal, para aprender y mejorar.

Diferencia entre Errores No Intencionales y Conductas negligentes o intencional,

En este marco del Incumplimiento de normas, al margen de los sabotajes o daños intencionados que obviamente tendrían un tratamiento distinto incluso fuera de la propia organización,  debemos distinguir los siguientes tipos de error:

• Errores No Intencionales: Son equivocaciones o fallos involuntarios que pueden ocurrir por una mala percepción, una creencia equivocada, o por una distracción, fatiga o falta de conocimiento.
• Errores Intencionales o Violaciones intencionales. Cuando un trabajador, de manera consciente, incumple las normas de seguridad, a sabiendas que lo está haciendo, y pone en riesgo su integridad física o la de los demás.

Como decíamos anteriormente, debemos determinar si esos errores o violaciones, podrían estar inducidos por la propia organización.

Criterios que se deberían seguir para resolver la duda de cuándo sancionar.

Previamente a la valoración de la sanción, debemos de tener en cuenta algunos aspectos:

• La inteligibilidad de las propias normas, es decir , si su redacción era compresible para el nivel del operador o trabajador, ello incluye la divulgación, y la verificación de la correcta compresión de las mimas.
• Si las normas en el contexto de ese error eran factibles, es decir, si serían posible si aplicación
• Y Como decíamos anteriormente, debemos determinar si esos errores o violaciones, podrían estar inducidos por la propia organización,

Además, desde un punto de vista legal , no todos los errores cometidos en el trabajo son sancionables. Para que una empresa pueda sancionar a un trabajador por un error desde un punto de vista legal, debe verificar:

• Tipicidad: Que el error esté claramente tipificado como falta en la normativa laboral y preventiva aplicable (Estatuto de los trabajadores -Artículos 54.2 y 58.1 – ,  convenios colectivos, etc..)
• Intencionalidad: Si hubo intención de causar daño o perjuicio,
• Buena Fe Contractual: Si se transgredió la confianza depositada por la empresa,
• Proporcionalidad: Que la sanción sea adecuada a la gravedad de la falta.

James Reason, un destacado psicólogo británico experto en seguridad organizacional y estudio de errores humanos, propone abordar los incumplimientos de normas aplicando dos pruebas: el Test de Sustitución y el Test de Previsión.

Estas herramientas ayudan a distinguir entre errores sistémicos y conductas individuales negligentes, permitiendo a las organizaciones gestionar los errores de manera justa y enfocarse en la mejora continua de sus sistemas y procesos.

Aplicando el Test de Sustitución.

El Test de Sustitución es una herramienta propuesta por James Reason que ayuda a las organizaciones a determinar si un error cometido por un empleado es consecuencia de factores sistémicos o de una conducta negligente o intencional.

Consiste en hacer la pregunta: “¿Habría actuado de la misma manera otra persona con habilidades, formación y experiencia similares, en las mismas circunstancias?”

Si la respuesta es sí, indica que el error probablemente se debe a condiciones laborales o procesos que necesitan ser mejorados.

Para aplicar el Test de Sustitución, se deben analizar factores como el contexto del error (condiciones de trabajo, presión de tiempo, complejidad de la tarea), la formación y experiencia del empleado, y circunstancias específicas como distracciones o el estado de salud del trabajador.

Si se determina que cualquier otro empleado podría haber cometido el mismo error bajo esas condiciones, la organización debe enfocarse en corregir los factores sistémicos, como mejorar la formación, ajustar las cargas de trabajo o actualizar los procedimientos.

Aplicando el Test de Previsión

James Reason previamente a la aplicación del test de Sustitución, propone el test de Previsión, que es una herramienta que ayuda a determinar si las acciones de un individuo que llevaron a un error o incidente eran previsibles para la organización.

Es decir, evalúa si la organización podría haber anticipado el error dadas las circunstancias y, por lo tanto, si podría haber implementado medidas preventivas.

La pregunta central del Test de Previsión es: “¿Fue razonablemente previsible que las condiciones existentes pudieran llevar a un empleado a cometer este error?”

Si la respuesta es sí, indica que el error era previsible y que la organización podría haber tomado medidas para evitarlo, como mejorar los sistemas, procedimientos o condiciones laborales.

Si la respuesta es no, sugiere que el error si podría ser resultado de una conducta atípica o negligente por parte del empleado, y recomienda aplicar para confirmar esa conducta negligente el test de sustitución, que hemos visto anteriormente.

En este punto es clave analizar dos aspectos muy interesantes:

• Patrones de Error: ¿Ha habido incidentes similares en el pasado? Esto puede indicar problemas sistémicos no resueltos.
• Informes de Riesgos: ¿Se han reportado “casi accidentes” o condiciones inseguras relacionadas?

Al enfocarse en la previsibilidad, las organizaciones pueden identificar y abordar los factores que contribuyen a los errores, fortaleciendo la seguridad y la eficiencia operativa.

La reiteración como elemento que puede determinar la intencionalidad.

La reiteración en el incumplimiento de una norma de seguridad podría llegar a considerarse como un error deliberado o una conducta intencional, siempre y cuando esta reiteración no esté inducida por el propio sistema o factores sistémicos dentro de la organización.

Cuando un trabajador incumple repetidamente una norma de seguridad, especialmente después de haber recibido formación, instrucciones claras y advertencias previas, se entiende que su comportamiento podría no ser resultado de un error no intencional, sino que también se puede valorar como una decisión consciente de no cumplir con las normas establecidas.

Debido a que la intencionalidad conlleva una alta carga de valoración subjetiva, resulta complicado determinarla.

Para evaluar la intencionalidad de un error en el ámbito laboral, es esencial considerar varios criterios clave:

• Advertencias Previas: Si un trabajador ha sido advertido verbalmente o por escrito sobre el incumplimiento de una norma y aun así persiste en su conducta, esto indica una falta de compromiso y respeto hacia las normas de seguridad.
• Formación Recibida: Haber recibido formación específica sobre los riesgos y las medidas preventivas refuerza la responsabilidad del trabajador. La repetición del incumplimiento sugiere que el trabajador está eligiendo ignorar esta información.
• Riesgo Conocido: Si el trabajador es consciente de las posibles consecuencias de su conducta y aun así la repite, se considera que está asumiendo deliberadamente el riesgo, lo que puede poner en peligro su seguridad y la de otros.  Si las reglas son claras y el trabajador decidió no cumplirlas sin una justificación válida, esto sugiere intencionalidad.

Complementariamente, es conveniente considerar la motivación y posibles beneficios personales que el trabajador podría obtener al incumplir las normas, así como su actitud hacia la empresa y las políticas de seguridad.

Y por último es importante valorar la reacción del trabajador después del incidente; si muestra remordimiento y disposición a corregir el error, puede indicar falta de intención. Estos elementos de juicio permiten determinar si un error fue intencional o no, lo cual es fundamental para decidir si se deben aplicar medidas disciplinarias o enfocarse en el aprendizaje y la mejora de procesos.

Conclusión

La sanción por incumplimiento de las normas de seguridad y el fomento de la cultura justa no solo pueden coexistir, sino que deben hacerlo para crear un entorno de trabajo seguro y eficiente. Mientras que la cultura justa pone el énfasis en aprender de los errores y mejorar los procesos, las sanciones son una herramienta necesaria para garantizar la seguridad cuando los trabajadores persisten en conductas peligrosas.

Por lo tanto, La sanción debe considerarse como una herramienta más en nuestro proceso de crear una cultura organizacional donde la seguridad sea un valor fundamental. Sin embargo, es crucial no abusar de ella; las sanciones deben aplicarse de manera selectiva y justificada, en casos concretos y visibles para todos, siempre dentro de un marco de convivencia y aprendizaje continuo, es decir deben aplicarse después de un análisis justo.

Al utilizar las sanciones de esta manera, fomentamos una cultura justa que equilibra la responsabilidad individual con el la responsabilidad y el aprendizaje organizacional. Esto implica que las sanciones se aplican únicamente cuando hay conductas negligentes o intencionales que ponen en riesgo la seguridad, y no por errores no intencionales que pueden ser oportunidades para mejorar.

Además, al ser transparentes en la aplicación de sanciones y comunicar claramente las razones detrás de ellas, promovemos un entorno donde los trabajadores comprenden las expectativas y las consecuencias de sus acciones. Esto contribuye a que la seguridad no solo sea una norma, sino un valor compartido que guía el comportamiento diario de todos en la organización.

En resumen, la sanción, utilizada de forma justa y proporcional, es una herramienta eficaz para reforzar el valor de la seguridad, siempre que se integre en una estrategia más amplia de formación, comunicación abierta y mejora continua.

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